Omicidio plateale, lo stile mai perso dei mafiosi

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L'omicidio del boss mafioso Giuseppe Dainotti commesso ieri a Palermo, conferma che certe attività dei clan non si sono mai spente, nè smorzate. In tanti dicono "la mafia si è spostata al Nord, in Sicilia c'è troppa fame perchè stiano ancora qua. Ci possono essere quattro delinquenti, ma quelli grossi stanno nelle città coi soldi!". C'è un fondo di verità, ma chi aveva qualche dubbio sulla totale assenza del malaffare, ieri se lo dev'essere tolto. Questo omicidio, però, accade a ridosso di un importante evento, che da 25 anni riunisce migliaia di persone a Palermo, per sfilare nelle strade principali della città e per dire al mondo "noi non ci stiamo!", per l'anniversario delle stragi che portarono via Falcone e Borsellino (con la loro scorta), gli eroi di cui tutto il Paese si riempie la bocca. #PalermochiamaItalia è il titolo della manifestazione di quest'anno, proprio oggi, cui parteciperanno 70mila studenti da tutta Italia. Un susseguirsi di eventi: la cerimonia di apertura guidata dal Presidente Mattarella, la Nave della Legalità, la mostra fotografica dell'ANSA allo Spasimo, l'Aula bunker che diventa galleria d'Arte e che ospiterà le opere recuperate dai Carabinieri, i due tradizionali cortei che vedono protagoniste tutte le scuole della città. Tutto questo si può anche seguire su diversi programmi Rai. Dainotti è stato ammazzato 24 ore prima di tutto questo. Un gesto plateale, come piace ai signori della mafia. @vanessaseffer
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“Fake” medicina: il ruolo dei giornalisti, giudici e politici

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“Fake” medicina: il ruolo dei giornalisti, giudici e politiciLo sviluppo della conoscenza ha sempre avuto un’impennata quando la comunicazione tra i popoli è diventata più veloce. Hanno iniziato i Romani con lo sviluppo di ponti e strade, in epoca successiva l’invenzione del motore a scoppio ha fatto il resto. Ma il boom si è verificato nel secolo scorso con la scoperta del computer e del web, che hanno permesso di velocizzare al massimo i rapporti inter-personali e quindi di permettere uno sviluppo più rapido delle conoscenze. I risvolti sulla medicina di queste nuove vie di comunicazione ha avuto importanti conseguenze in quanto ha permesso un più rapido scambio di nuove acquisizioni diagnostiche e terapeutiche. È a tutto questo che dobbiamo il raddoppio dell’aspettativa di vita in appena un secolo ed anche il miglioramento della qualità della nostra vita. Il successo della medicina e dei vantaggi da questo derivati alla popolazione, sono il risultato di un processo che la comunità scientifica ha adottato ormai da tempo. Esso consiste in una attenta disamina della fase di sperimentazione che, dopo un processo critico da parte di “pari” (colleghi), va incontro alla pubblicazione e quindi all’acquisizione da parte della comunità scientifica. A questo segue sempre una verifica che, nell’ ottica del processo scientifico inventato proprio da un italiano, Galileo Galilei, ha bisogno di una ripetizione e validazione dell’esperimento perché questo venga considerato attendibile. Non è, in altri termini, immaginabile che, senza una verifica di quanto pubblicato, si possa “tout court” trasferire quanto sperimentato nella pratica clinica. Insomma si tratta di un processo articolato che ha bisogno dei suoi tempi e per il quale non esiste alcuna deroga. Dobbiamo pertanto chiederci come mai, in Italia, questo processo sia misconosciuto e possa approdare a situazioni gravi anche da un punto di vista sociale. Prima di fare una analisi del problema, forse è interessante ricordare a chi legge cosa è successo in questi decenni nel nostro paese riguardo a presunte terapie innovative che avrebbero cambiato l’andamento di malattie gravi. Potremmo cominciare dal famoso siero di Bonifacio, per il quale si formarono lunghe file a Roma nella speranza che questo siero “miracoloso” potesse guarire dai tumori. L’intuizione del veterinario Bonifacio era senz’altro interessante in quanto si basava sul fatto che, siccome le pecore non si ammalerebbero di cancro, il loro siero poteva avere qualche fattore proteggente dalla malattia. Ma l’approccio era alquanto banale e non aveva mai avuto alcuna validazione di efficacia. L’altro “miracolo” venne più tardi con il famoso “cocktail” di antiossidanti ideato da Di Bella, che sarebbe stata un’altra formidabile cura per i tumori. Purtroppo neanche in questo caso la cura Di Bella aveva superato gli steccati della rigorosa ricerca scientifica ma, malgrado ciò, il nostro paese, a vari livelli, ha optato per una deroga che ha portato a spendere soldi pubblici per una sperimentazione che alla fine si è rivelata negativa. L’ultimo “miracolo” riguarda il caso Vannoni, anche qui con la scoperta di una nuova terapia per malattie neurologiche, della quale mancava tuttavia qualunque tipo di appiglio scientifico sia perché non era chiaro cosa veniva somministrato ai pazienti sia per l’assenza di pubblicazioni che supportassero la eventuale validità della scoperta. E finiamo con l’ultimo scandalo dei vaccini, in cui, soggetti non medici, a vario titolo, hanno caldeggiato la inutilità o addirittura la pericolosità dei vaccini nella prevenzione di malattie infettive serie anche attraverso servizi pubblici. Vale la pena, a tal riguardo, andare a visionare filmati in cui si mette in dubbio la vaccinazione contro la poliomielite, che ha salvato milioni di vite umane, o contro l’epatite B, che è una delle cause più frequenti del cancro del fegato. Tutto questo, purtroppo, non ha avuto alcun filtro sugli organi di informazione in quanto manca nel nostro paese un rigoroso giornalismo medico che sia in grado di filtrare notizie che mai dovrebbero arrivare alla carta stampata o alle televisioni in quanto prive di alcun fondamento o validità. Al sensazionalismo in negativo degli organi di informazione, siamo arrivati addirittura alle sentenze dei giudici, i quali hanno obbligato l’attuazione di protocolli terapeutici senza l’esistenza di una prova che ne validasse il trattamento. Su questa confusione trovano terreno fertile proprio i siti web che possono diventare un pericoloso strumento quando la diffusione di false notizie impatta negativamente sulla salute pubblica. Su questi siti si sono cimentati anche i politici che, paladini del popolo, si sentono in diritto di ergersi a tutori della salute pubblica argomentando su problemi che ovviamente non conoscono. Vorrei ribadire con forza che la “fake” medicina, cioè dire cose inesatte e false sulla salute, costituisce un esempio di disonestà intellettuale verso il quale tutta la comunità scientifica dovrebbe ribellarsi in quanto colpisce soprattutto la povera gente, quella che non ha strumenti per difendersi dalle sciocchezze  che girano sul web. Dietro questo, il vero problema è culturale e riguarda tutti gli attori che ho riproposto come elementi che, a vario titolo, possono contribuire ad alimentare aspettative non vere o, paradossalmente, a provocare danni alla salute pubblica intervenendo su tematiche dove la medicina ufficiale non si è ancora espressa. Forse serve da parte di giornalisti, giudici e politici un bagno di umiltà, una maggiore consapevolezza che la salute è una cosa seria, verso la quale l’approccio serio è inderogabile e dove, soprattutto, non esistono scorciatoie. Gli strumenti per arrivare a tramettere messaggi corretti, non “fake” medicina, o a prendere decisioni che non producano false aspettative ed illusioni sono chiari. A tal riguardo, l’autorevolezza di chi discute di medicina è un fatto fondamentale, anch’esso inderogabile, e facilmente ottenibile mediante la ricerca nella banca dati degli esperti di settore; basta visionare gli appositi siti, dove tutto è scritto e riportato nei dettagli per sapere a chi rivolgersi per avere un autorevole contributo sulle tematiche in questione. Alternativamente esistono le società scientifiche ufficiali, come la Società Italiana di Medicina Interna, che è la più antica società di medicina italiana, o società specialistiche, dove trovare gli esperti che possano dare preziosi contributi in tutte le branche della medicina. Basta, insomma, non rivolgersi all’amico della porta accanto per saperne di più, ma avere più serietà e rigore nel trovare i giusti esperti. Certamente, per questo, giornalisti, giudici e politici dovranno studiare e lavorare un po’ di più; ma ne vale la pena, si tratta della salute degli italiani. Prof. Francesco Violi Direttore della Prima Clinica Medica del Policlinico “Umberto I” e Presidente del Collegio degli Internisti Italiani
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Aspirina, dalla prevenzione cardiovascolare a quella oncologica

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Aspirina, dalla prevenzione cardiovascolare a quella oncologica Sono in corso da vent’anni studi osservazionali che mirano a trovare un’associazione fra l’uso di aspirina a lungo termine e un ridotto rischio di sviluppare alcuni tumori, come il cancro colon-rettale. Ogni anno in Italia 34mila persone si ammalano di carcinoma al colon retto e circa 17mila ne muoiono. L’ipotesi di ricerca su cui gli scienziati stanno lavorando, è che le piastrine siano coinvolte nelle fasi iniziali della cancerogenesi colon-rettale e che l’azione protettiva dell’aspirina possa inibire l’attivazione piastrinica. È interessante vedere come l’acido acetilsalicilico, comunemente chiamato aspirina, nato circa 120 anni fa, utilizzato come antipiretico per ridurre la febbre, come analgesico per dolori lievi e come antinfiammatorio, possa rappresentare un importante strumento d’indagine per comprendere alcuni aspetti della formazione di un tumore ed essere fondamentale nella prevenzione della sua ricorrenza. L’aspirina è oggi classificata come farmaco antiaggregante per il suo effetto fluidificante sul sangue. Ciò per merito del farmacologo professor Carlo Patrono, docente dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, che scoprì circa trent’anni fa che l’aspirina a basse dosi (75-100 mg) riduce la sintesi del trombossano, che è un potente aggregante delle piastrine, le quali sono fondamentali per l’occlusione e la formazione del trombo alle coronarie (infarto) o cerebrali (ictus). Dunque è proprio dal papà dell’“aspirinetta” che ci facciamo spiegare dove è arrivata oggi la scienza e se c’è una relazione fra l’esposizione all’aspirina e la ridotta incidenza di un certo tumore. “Gli studi osservazionali consentono di stabilire che un’associazione c’è – spiega il professor Patrono – però non consente di stabilire che ci sia una relazione causa ed effetto fra le due cose che si è osservato. Ci potrebbe essere qualcos’altro che non conosciamo o che non è stato ancora misurato, che le spiega entrambe. Gli studi randomizzati consentono di avere causa ed effetto, perché con una distribuzione controllata randomizzi un certo numero di persone in modo casuale ad essere trattate con aspirina o placebo”. Ma si guarda solo al cancro del colon-retto o anche ad altre forme tumorali? Anche il cancro gastro-esofageo, i tumori alla prostata e al seno sono sottoposti a studi con evidenze molto più deboli, limitate a studi osservazionali, mentre quello al colon-retto adesso deriva da molteplici tipi di studi, ma anche su questi altri si stanno facendo studi randomizzati, non di prevenzione ma di trattamento. Per vedere se persone che hanno avuto diagnosticato un cancro del colon-retto, della prostata o della mammella, una volta aver subito il trattamento primario chirurgico o medico, vengono randomizzati ad assumere aspirina o placebo per 5 anni, per vedere se l’aspirina è in grado di ridurre il rischio di ricorrenza del tumore una volta che è stato curato, di prevenire metastasi o di aumentare la sopravvivenza. Non a scopo preventivo o eventualmente per le metastasi? Sì, questi sono alcuni degli studi, fra i quali uno molto grande che si sta facendo in Inghilterra su diecimila pazienti, ed è un trial clinico controllato, con tutti i crismi, randomizzato, per poter interpretare in maniera assolutamente univoca l’eventuale differenza in quello che osserveranno. Cioè l’età, il genere, la differenza fra fumatori e non...? Tutte queste cose citate possono influenzare quello che alla fine si misura e negli studi randomizzati tutte queste cose non pesano su quello che si osserva, perché sono egualmente distribuite nei due gruppi di trattamento, aspirina e placebo. Quando si randomizzano diecimila persone e le segui per 5 anni, ad esempio pazienti col tumore della mammella, randomizzate con aspirina o placebo, se in questi 5 anni si osserva che chi è stato trattato con aspirina sopravvive di più, anche un anno in più di chi è stato trattato con placebo, si può attribuire questa differenza al trattamento con aspirina e non ad altre cause, variabili, perché tutte le altre cause o variabili, sono assolutamente identiche nei due gruppi di trattamento proprio perché sono stati randomizzati. Poi riguardo all’aspirina ci sono altri pezzi di evidenza: il primo è che circa 15 anni fa, sono stati fatti 4 trials clinici controllati con placebo in persone che avevano avuto diagnosticato adenoma colon-rettale sporadico, molta gente dopo una certa età viene sottoposta a colonscopia per la prevenzione del cancro colon-rettale, perché la colonscopia può mettere in evidenza un adenoma sporadico, cioè non familiare, quindi chi la fa può rimuoverlo. Siccome spesso l’adenoma è un precursore di carcinoma, se si rimuove quello si riduce il rischio di sviluppo del carcinoma. Questi 4 studi sono stati fatti per vedere se l’aspirina era in grado di prevenire o ridurre il rischio di una ricorrenza di adenoma in persone in cui un adenoma colon-rettale sporadico era stato diagnosticato e rimosso, tutti studi limitati a 3 anni di trattamento con aspirina o placebo, la cosa interessante che tutti e 4 gli studi fatti da ricercatori indipendenti e con fondi pubblici, non sponsorizzati dall’industria, hanno dimostrato che l’aspirina è in grado di ridurre il rischio di ricorrenza di un adenoma. Il che non dimostra che sia efficace nel prevenire lo sviluppo di un carcinoma, però ci dice che l’aspirina fa qualcosa in una fase iniziale della cancerogenesi intestinale, cioè la fase in cui una mucosa intestinale apparentemente normale si trasforma in una lesione adenomatosa, che non è un cancro ma che può diventarlo nel tempo. Questo è un dato molto importante ed è solido, perché ha studi clinici randomizzati, controllati con placebo e non uno, ma quattro. Un altro pezzo di evidenza è un singolo studio inglese che randomizzato vs placebo in pazienti che hanno la sindrome di Linch, una forma ereditaria di cancro colon-rettale, persone che per il loro patrimonio genetico hanno un rischio elevatissimo di ereditare nel corso della vita un cancro colon-rettale. In questo studio, dopo un certo numero di anni di trattamento con aspirina vs placebo, si è visto che c’è un ridotto rischio di sviluppare un cancro al colon-retto. Questo interessa a quelle poche persone che sviluppano questa patologia, ma è un’evidenza che va nella stessa direzione. Un ultimo pezzo di evidenza è che un neurologo, Peter Rotwell che lavora ad Oxford, ha detto una decina di anni fa a quelli che avevano fatto trials clinici per la prevenzione cardiovascolare, di guardare i pazienti che sono stati trattati per 3, 5 a volte 10 anni con aspirina, anziché essere trattati con placebo, per vedere cosa è successo loro in termini di tumori e mortalità da tumori. Dal 2007 Rotwell e i suoi colleghi hanno iniziato a pubblicare una serie di studi su Lancet, ed hanno dimostrato che si osservava in maniera costante una ridotta incidenza di alcuni tumori, fra i quali il colon-rettale, con una ridotta mortalità di cancro colon-rettale. Sono studi che si svolgono prevalentemente in Inghilterra? Diciamo che lì hanno avuto un ruolo importante nello sviluppo di questa storia. Quello che manca alla storia sono due cose: qual è il meccanismo d’azione dell’aspirina che dà l’effetto preventivo nei confronti dei tumori e qual è la dose che provoca questo effetto. Poi il gold standard nella medicina basata sull’evidenza è fare un trial clinico in cui è primario lo sviluppo del tumore o la sua mortalità. Si vuole dimostrare se l’aspirina è in grado di prevenire la ricorrenza del tumore una volta che sia stato diagnosticato e curato. Non possiamo dire “prendete l’aspirina per prevenire il cancro colon rettale” non c’è ancora una benedizione di tipo regolatorio a questo tipo di osservazione, l’equivalente europea dell’Fda americana, l’Emea (European Medicines Agency), non si sono pronunciate. Prima di dare messaggi bisogna ci sia una posizione ufficiale che ci dica che l’evidenza è sufficientemente robusta da giustificare una nuova indicazione nel foglietto illustrativo dell’aspirina, che dica che il farmaco può essere utilizzato per prevenire il cancro colon-rettale. Ma è anche vero che c’è un’organizzazione indipendente negli Usa, finanziata dal governo, che si chiama Us Preventive Services Task Force, che ha emesso raccomandazioni nei campi più diversi della medicina, che nel tempo aveva raccomandato l’uso di aspirina in prevenzione primaria cardiovascolare. L’anno scorso ha pubblicato nuove raccomandazioni che dicono che “alle persone di età fra 50 e 59 anni, che abbiano un rischio cardiovascolare stimato a 10 anni uguale e superiore al 10 per cento, che abbiano un’aspettativa di vita di almeno 10 anni, e che siano disposti a prendere aspirina almeno per 10 anni regolarmente, si raccomanda l’uso di aspirina per malattie cardiovascolari e cancro colon-rettale”. Questa raccomandazione ci dice indirettamente che la prevenzione del cancro colon-rettale è un beneficio aggiuntivo di un trattamento a lungo termine di aspirina, fatto per prevenire la malattia cardiovascolare. È una svolta che potrebbe essere seguita nel giro di 12/24 mesi anche da altre società scientifiche. @vanessaseffer
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Aspirina, dalla prevenzione cardiovascolare a quella oncologica

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Aspirina, dalla prevenzione cardiovascolare a quella oncologica Sono in corso da vent’anni studi osservazionali che mirano a trovare un’associazione fra l’uso di aspirina a lungo termine e un ridotto rischio di sviluppare alcuni tumori, come il cancro colon-rettale. Ogni anno in Italia 34mila persone si ammalano di carcinoma al colon retto e circa 17mila ne muoiono. L’ipotesi di ricerca su cui gli scienziati stanno lavorando, è che le piastrine siano coinvolte nelle fasi iniziali della cancerogenesi colon-rettale e che l’azione protettiva dell’aspirina possa inibire l’attivazione piastrinica. È interessante vedere come l’acido acetilsalicilico, comunemente chiamato aspirina, nato circa 120 anni fa, utilizzato come antipiretico per ridurre la febbre, come analgesico per dolori lievi e come antinfiammatorio, possa rappresentare un importante strumento d’indagine per comprendere alcuni aspetti della formazione di un tumore ed essere fondamentale nella prevenzione della sua ricorrenza. L’aspirina è oggi classificata come farmaco antiaggregante per il suo effetto fluidificante sul sangue. Ciò per merito del farmacologo professor Carlo Patrono, docente dell’Università Cattolica del Sacro Cuore, che scoprì circa trent’anni fa che l’aspirina a basse dosi (75-100 mg) riduce la sintesi del trombossano, che è un potente aggregante delle piastrine, le quali sono fondamentali per l’occlusione e la formazione del trombo alle coronarie (infarto) o cerebrali (ictus). Dunque è proprio dal papà dell’“aspirinetta” che ci facciamo spiegare dove è arrivata oggi la scienza e se c’è una relazione fra l’esposizione all’aspirina e la ridotta incidenza di un certo tumore. “Gli studi osservazionali consentono di stabilire che un’associazione c’è – spiega il professor Patrono – però non consente di stabilire che ci sia una relazione causa ed effetto fra le due cose che si è osservato. Ci potrebbe essere qualcos’altro che non conosciamo o che non è stato ancora misurato, che le spiega entrambe. Gli studi randomizzati consentono di avere causa ed effetto, perché con una distribuzione controllata randomizzi un certo numero di persone in modo casuale ad essere trattate con aspirina o placebo”. Ma si guarda solo al cancro del colon-retto o anche ad altre forme tumorali? Anche il cancro gastro-esofageo, i tumori alla prostata e al seno sono sottoposti a studi con evidenze molto più deboli, limitate a studi osservazionali, mentre quello al colon-retto adesso deriva da molteplici tipi di studi, ma anche su questi altri si stanno facendo studi randomizzati, non di prevenzione ma di trattamento. Per vedere se persone che hanno avuto diagnosticato un cancro del colon-retto, della prostata o della mammella, una volta aver subito il trattamento primario chirurgico o medico, vengono randomizzati ad assumere aspirina o placebo per 5 anni, per vedere se l’aspirina è in grado di ridurre il rischio di ricorrenza del tumore una volta che è stato curato, di prevenire metastasi o di aumentare la sopravvivenza. Non a scopo preventivo o eventualmente per le metastasi? Sì, questi sono alcuni degli studi, fra i quali uno molto grande che si sta facendo in Inghilterra su diecimila pazienti, ed è un trial clinico controllato, con tutti i crismi, randomizzato, per poter interpretare in maniera assolutamente univoca l’eventuale differenza in quello che osserveranno. Cioè l’età, il genere, la differenza fra fumatori e non...? Tutte queste cose citate possono influenzare quello che alla fine si misura e negli studi randomizzati tutte queste cose non pesano su quello che si osserva, perché sono egualmente distribuite nei due gruppi di trattamento, aspirina e placebo. Quando si randomizzano diecimila persone e le segui per 5 anni, ad esempio pazienti col tumore della mammella, randomizzate con aspirina o placebo, se in questi 5 anni si osserva che chi è stato trattato con aspirina sopravvive di più, anche un anno in più di chi è stato trattato con placebo, si può attribuire questa differenza al trattamento con aspirina e non ad altre cause, variabili, perché tutte le altre cause o variabili, sono assolutamente identiche nei due gruppi di trattamento proprio perché sono stati randomizzati. Poi riguardo all’aspirina ci sono altri pezzi di evidenza: il primo è che circa 15 anni fa, sono stati fatti 4 trials clinici controllati con placebo in persone che avevano avuto diagnosticato adenoma colon-rettale sporadico, molta gente dopo una certa età viene sottoposta a colonscopia per la prevenzione del cancro colon-rettale, perché la colonscopia può mettere in evidenza un adenoma sporadico, cioè non familiare, quindi chi la fa può rimuoverlo. Siccome spesso l’adenoma è un precursore di carcinoma, se si rimuove quello si riduce il rischio di sviluppo del carcinoma. Questi 4 studi sono stati fatti per vedere se l’aspirina era in grado di prevenire o ridurre il rischio di una ricorrenza di adenoma in persone in cui un adenoma colon-rettale sporadico era stato diagnosticato e rimosso, tutti studi limitati a 3 anni di trattamento con aspirina o placebo, la cosa interessante che tutti e 4 gli studi fatti da ricercatori indipendenti e con fondi pubblici, non sponsorizzati dall’industria, hanno dimostrato che l’aspirina è in grado di ridurre il rischio di ricorrenza di un adenoma. Il che non dimostra che sia efficace nel prevenire lo sviluppo di un carcinoma, però ci dice che l’aspirina fa qualcosa in una fase iniziale della cancerogenesi intestinale, cioè la fase in cui una mucosa intestinale apparentemente normale si trasforma in una lesione adenomatosa, che non è un cancro ma che può diventarlo nel tempo. Questo è un dato molto importante ed è solido, perché ha studi clinici randomizzati, controllati con placebo e non uno, ma quattro. Un altro pezzo di evidenza è un singolo studio inglese che randomizzato vs placebo in pazienti che hanno la sindrome di Linch, una forma ereditaria di cancro colon-rettale, persone che per il loro patrimonio genetico hanno un rischio elevatissimo di ereditare nel corso della vita un cancro colon-rettale. In questo studio, dopo un certo numero di anni di trattamento con aspirina vs placebo, si è visto che c’è un ridotto rischio di sviluppare un cancro al colon-retto. Questo interessa a quelle poche persone che sviluppano questa patologia, ma è un’evidenza che va nella stessa direzione. Un ultimo pezzo di evidenza è che un neurologo, Peter Rotwell che lavora ad Oxford, ha detto una decina di anni fa a quelli che avevano fatto trials clinici per la prevenzione cardiovascolare, di guardare i pazienti che sono stati trattati per 3, 5 a volte 10 anni con aspirina, anziché essere trattati con placebo, per vedere cosa è successo loro in termini di tumori e mortalità da tumori. Dal 2007 Rotwell e i suoi colleghi hanno iniziato a pubblicare una serie di studi su Lancet, ed hanno dimostrato che si osservava in maniera costante una ridotta incidenza di alcuni tumori, fra i quali il colon-rettale, con una ridotta mortalità di cancro colon-rettale. Sono studi che si svolgono prevalentemente in Inghilterra? Diciamo che lì hanno avuto un ruolo importante nello sviluppo di questa storia. Quello che manca alla storia sono due cose: qual è il meccanismo d’azione dell’aspirina che dà l’effetto preventivo nei confronti dei tumori e qual è la dose che provoca questo effetto. Poi il gold standard nella medicina basata sull’evidenza è fare un trial clinico in cui è primario lo sviluppo del tumore o la sua mortalità. Si vuole dimostrare se l’aspirina è in grado di prevenire la ricorrenza del tumore una volta che sia stato diagnosticato e curato. Non possiamo dire “prendete l’aspirina per prevenire il cancro colon rettale” non c’è ancora una benedizione di tipo regolatorio a questo tipo di osservazione, l’equivalente europea dell’Fda americana, l’Emea (European Medicines Agency), non si sono pronunciate. Prima di dare messaggi bisogna ci sia una posizione ufficiale che ci dica che l’evidenza è sufficientemente robusta da giustificare una nuova indicazione nel foglietto illustrativo dell’aspirina, che dica che il farmaco può essere utilizzato per prevenire il cancro colon-rettale. Ma è anche vero che c’è un’organizzazione indipendente negli Usa, finanziata dal governo, che si chiama Us Preventive Services Task Force, che ha emesso raccomandazioni nei campi più diversi della medicina, che nel tempo aveva raccomandato l’uso di aspirina in prevenzione primaria cardiovascolare. L’anno scorso ha pubblicato nuove raccomandazioni che dicono che “alle persone di età fra 50 e 59 anni, che abbiano un rischio cardiovascolare stimato a 10 anni uguale e superiore al 10 per cento, che abbiano un’aspettativa di vita di almeno 10 anni, e che siano disposti a prendere aspirina almeno per 10 anni regolarmente, si raccomanda l’uso di aspirina per malattie cardiovascolari e cancro colon-rettale”. Questa raccomandazione ci dice indirettamente che la prevenzione del cancro colon-rettale è un beneficio aggiuntivo di un trattamento a lungo termine di aspirina, fatto per prevenire la malattia cardiovascolare. È una svolta che potrebbe essere seguita nel giro di 12/24 mesi anche da altre società scientifiche. @vanessaseffer
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Lotta ai batteri, parla il professor Menichetti

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Pochi giorni fa, un incontro al ministero della Salute fra il ministro Beatrice Lorenzin, la Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (Simit), molti specialisti italiani e il nuovo presidente del Gruppo Italiano per la Stewardship Antimicrobica (Gisa), il professor Francesco Menichetti, già Ordinario di Malattie Infettive all’Università di Pisa, ha chiarito tante ombre riguardanti il tema della meningite - che ha attirato tanta attenzione specialmente in Toscana - e degli antibiotici. Si è agganciata bene una riflessione sui vaccini e sulla proposta che il ministero ha fatto sui nuovi Lea (Livelli essenziali di assistenza), cioè le prestazioni che il Servizio sanitario italiano è tenuto a fornire ai cittadini, gratuitamente o con un contributo (ticket), che prevedono l’offerta gratuita di una serie di nuovi vaccini che vincolano tutte le Regioni italiane a dispensarle agli utenti che vogliono vaccinarsi. Nel gruppo dell’ampia offerta è compreso anche il vaccino contro la meningite meningococcica e dell’Hpv (Papilloma virus) nei maschi. “Quello che sempre si spera è che non ci sia un’eccessiva discostanza fra l’offerta e la messa in pratica - ci ha spiegato il professor Menichetti - il ministero dà delle indicazioni, poi le Regioni devono realizzare la campagna vaccinale. Esiste un’evidente distonia fra le regioni del Nord e del Sud nell’amministrazione della sanità. Ci sono Regioni che hanno piani di rientro, che non hanno un assessore alla Sanità, ma un commissario che controlla le spese. Questa situazione può non semplificare. Il dottor Ranieri Guerra, direttore generale della Prevenzione del ministero della Salute, ha parlato di questo; lui è assolutamente a favore di tutte quelle iniziative che renderanno indispensabile essere vaccinati, ad esempio l’esibizione di un certificato delle vaccinazioni per l’accesso nelle scuole di ogni ordine o grado. Le scuole pubbliche o private parificate dovranno seguire le stesse regole in tutta Italia. Non sarà più la Toscana o l’Emilia Romagna che propone una cosa del genere, mentre il Veneto ha in corso una sperimentazione diversa. Un approccio omogeneo su tutto il territorio nazionale è altamente raccomandabile e il ministero condivide questo. Se vogliamo frequentare un training in America - continua il professore - non c’è la vaccinazione obbligatoria, ma se ti vuoi presentare in un’Università o in un ospedale, ti chiedono una sfilza di vaccini. È venuta fuori con forza la necessità di combattere lo scetticismo attraverso una campagna mirata. Sembra che in Europa siamo secondi solo alla Francia per lo scetticismo nei confronti dei vaccini. Il sistema pubblico sanitario francese è il migliore di tutta Europa, ma anche il nostro è più che dignitoso. Non è mero frutto di ignoranza o inadeguatezza delle nostre strutture sanitarie, del nostro sistema. È frutto di un’azione strisciante che va avanti da tempo, di cattiva informazione di alcuni (anche medici e pediatri) che ‘hanno trovato il modo di fare bottega’ - ha aggiunto Menichetti - proponendo in alternativa diete o terapie improbabili per alcuni problemi, turlupinando l’opinione pubblica, instillando il germe del dubbio e seminando l’ignoranza, perché diffidenza e scetticismo sono frutto solo di grassa ignoranza”. Può spiegare cos’è il programma di “Antimicrobial stewardship” nella gestione delle infezioni? Il ministro Lorenzin e il dottor Guerra hanno detto che nel prossimo biennio saranno al centro della vigorosa iniziativa del ministero: da una parte i vaccini e dall’altra la lotta alla resistenza antimicrobica, ai microbi resistenti agli antibiotici. È di assoluto rilievo che si sia costituito un network multidisciplinare italiano che vuole contribuire per l’uso appropriato degli antibiotici. Ma è possibile che ci sia l’avvento di nuovi antibiotici e che questo possa far dubitare della campagna? I nuovi antibiotici sono pochi, l’offerta è molto limitata. A maggior ragione dobbiamo utilizzarli con “appropriatezza” proprio per preservarne l’efficacia. Se li utilizziamo quando non servono, questo uso diffuso di molecole fa pagare il prezzo: quello dell’emergenza dei microbi resistenti. I microbi sono organismi semplici, unicellulari, ma si adattano rapidamente ai veleni cui noi li esponiamo. Così mutano. Mutando i resistenti, tendono a sopravvivere. Così si provocano le gravi infezioni nei pazienti fragili, nei confronti delle quali il medico non ha sempre gli strumenti adeguati. Quindi un network fra tanti specialisti (l’infettivologo, l’internista, l’intensivista, il microbiologo, il farmacista, l’igienista), un gruppo di cui io sono presidente, raccoglie tutte queste competenze per proporre programmi di uso appropriato della terapia antibiotica, per mantenerne l’efficacia, per evitare il fenomeno della resistenza antimicrobica. Quindi ci muoviamo con assoluta sintonia con gli obiettivi del ministero. In base a quali elementi si prescrive un antibiotico? Il più delle volte: febbre = antibiotico. Se non superiamo questa “pigrizia diagnostica” e non cerchiamo di combattere la spirale dell’empirismo che fa scattare questa consecutio (febbre quindi antibiotico), non faremo passi in avanti. Bisogna combattere con un approccio clinico più accurato e attento. Questa è l’epoca dell’esamificio. Qualunque paziente, piuttosto che essere interrogato e visitato, viene sottoposto ad accertamenti, del sangue o radiologici. Bisogna tornare a fare i dottori veri, quelli che appoggiano l’orecchio sulle spalle dei pazienti, la mano sull’addome, il fonendoscopio sul cuore; visitare i pazienti accuratamente, interrogarli a fondo e poi decidere se hanno bisogno oppure no della terapia antibiotica. Abbiamo bisogno dei supporti, ma tutto deve nascere da un approccio clinico e deve essere condiviso, deve essere sentito come una necessità. La febbre è una cosa normale? Si può avere la febbre per l’influenza, per un’infezione grave, perché c’è un tumore, per una reazione allergica, perché si ha una malattia reumatologica; ci sono numerose e diverse cause di febbre. Non si può fare l’assioma febbre = infezione = antibiotico, perché così si abusa. L’abuso degli antibiotici è il motivo principale della perdita della loro efficacia. Parliamo dei batteri nei reparti ospedalieri. Come si può combattere questa battaglia? Bisogna lavarsi le mani! L’abuso degli antibiotici fa emergere i germi resistenti. Poi però questo germe si diffonde da un paziente a un altro, perché chi assiste il paziente non si lava bene le mani. Il lavaggio delle mani semplifica i programmi di “infection control”, nel passare dall’assistenza di un paziente ad un altro, e comunque si tratta di atteggiamenti comportamentali corretti da parte del personale sanitario, medico ed infermieristico. Non ci vogliono grandi macchine, grandi tecnologie, nuove diagnostiche molecolari. Bisogna solo sapersi comportare correttamente e iniziare proprio dal lavarsi le mani. In Italia l’infection control è un buco nero. Ci sono pochissime realtà ospedaliere nelle quali sono in vigore dei seri programmi di infection control che siano dotati di indicatori di risultato, cioè dei parametri di misura che facciano comprendere l’impatto del programma, se funziona o no, cosa produce. I reparti ospedalieri più a rischio quali sono? Quelli a più elevata intensità di cura. Perché ci sono i pazienti più gravi, più fragili, più esposti ai cateteri venosi, urinari, al ventilatore meccanico. Lì si verificano le condizioni più a rischio perché si realizzino le complicanze infettive. È anche vero che gli specialisti, gli intensivisti, sono quelli più in grado di utilizzare bene gli antimicrobici e di comportarsi in modo adeguato in termini di infection control. C’è ancora molto da fare, un lavoro culturale e su più fronti. Non si può pensare che un programma di infection control resti lettera morta nel computer di chi lo riceve. Bisogna agire di più sul campo, mettersi il camice e girare per i reparti, verificare, interloquire e confrontarsi con i colleghi. Comandare da fuori non serve a niente. Cosa farà per prima cosa come presidente del Gisa? Cercherò di perseguire le finalità, gli obiettivi statutari. Siccome è una società scientifica multidisciplinare, cercheremo di stabilire immediatamente relazioni con ciascun gruppo di colleghi per mettere a punto progetti, programmi di uso appropriato degli antimicrobici che siano specifici e legati all’epidemiologia delle infezioni che loro sono chiamati ad affrontare quotidianamente. Questo è un grosso sforzo ma ci proviamo, cercando di suscitare qualche interesse. @vanessaseffer
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